Lėtinio dubens skausmo sindromas: praktiniai diagnostikos ir gydymo aspektai

Lėtinio dubens skausmo sindromas: praktiniai diagnostikos ir gydymo aspektai

Letinis prostatitas_2016-gruodisLėtinio dubens skausmo sindromas: praktiniai diagnostikos ir gydymo aspektai
Prostatitas – priešinės liaukos uždegimas, ypač jo lėtinės formos, yra labai paplitusi vyrų liga. Įvairių autorių duomenimis, lėtinis prostatitas, arba lėtinio dubens skausmo sindromas, 18 metų ir vyresnių vyrų amžiaus grupėje sudaro apie 10–15 proc. Sindromas gali pasireikšti bet kokio amžiaus vyrams, tačiau dažniau jis vargina jaunus ir vidutinio amžiaus stipriosios lyties atstovus. Tai bene dažniausias urologų rūpestis, nes šią ligą nėra paprasta diagnozuoti ir gydyti. Kartu neretai sergama depresija, nerimo sutrikimais.

Apie problemas, susijusias su lėtinio dubens skausmo sindromo diagnozavimu, gydymu, kylančias gydytojams praktikams, kalbamės su gydytoju urologu Antanu Balvočiumi.

Pradėkime nuo diagnostikos. Ar sudėtinga ligos diferencinė diagnostika? Kokios kitos ligos gali imituoti lėtinio dubens skausmo sindromą?

Apie lėtinio dubens skausmo sindromo patofiziologiją žinoma nedaug. Trūksta ir žinių, kaip ją veikia bakterijos. Nesukurta optimalių, visuotinai pripažintų gydymo būdų, tinkamų daugumai prostatitu sergančių vyrų. Taigi lėtinio dubens skausmo sindromas neretai gali tapti iššūkiu gydytojams urologams, nes po jo simptomais gali slėptis daugybė kitų ligų.

Ligos diagnozė paprastai grindžiama anamneze ir fizine ligonio apžiūra. Jai patikslinti ar atmesti gali būti atliekami įvairūs tyrimai. Lėtinio dubens skausmo sindromas (lėtinis prostatitas) – heterogeninė liga, kurią gali sukelti daugelis priežasčių. Tai labai apsunkina diagnostiką. Simptomai panašūs į tuos, kurie pasireiškia sergant prostatitu, gali kankinti ir sergant neurologinėmis ligomis, tokiomis kaip išsėtinė sklerozė, neuropatija, fibromialgija ar endokrinologinėmis, pavyzdžiui, hipogonadizmu, cukriniu diabetu ir kt.

Klaidinga lėtinio prostatito diagnozė gali būti nustatyta vyrams, kurie serga intersticiniu cistitu. Tai reta liga, tačiau pasitaikanti ir vyrams. Lėtinio prostatito ligos simptomus gali imituoti ne tik urologinės onkologinės ligos, bet ir kitų organų, pavyzdžiui, tiesiosios žarnos, vėžys. Tokį atvejį teko nustatyti savo praktikoje. Vyras skundėsi urologiniais prostatito simptomais, o paaiškėjo, kad juos sukelia piktybinis, į šlapimo pūslę peraugęs tiesiosios žarnos navikas. Taigi visuomet būtina atmesti onkologines prostatos, šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos, stuburo ar kitų organų ligas.

Dubens sausgyslių, raumenų ligos irgi gali sukelti lėtiniam prostatitui būdingus požymius. Teko gydyti futbolininką, kurį dėl hipertrofuotų dubens raumenų vargino lėtinio prostatito simptomai. Sumažinus fizinį krūvį, išnyko ir neva buvusio prostatito požymiai. Prostatitas gali pasireikšti dažnu šlapinimusi, tačiau ir šiuos simptomus sukelia nemažai kitų ligų. Pavyzdžiui, gali būti anatomiškai maža šlapimo pūslė, vos 100 ml. Suprantama, kad toks vyras šlapinsis dažnai, tačiau ne dėl prostatos ligos.

Lėtinis prostatitas gali išsivystyti ir dėl organinių šlapimo takų patologijų, pavyzdžiui, šlaplės striktūros. Esant šiai patologijai, žmonės nepasišlapina iki galo, kyla šlapimo refliuksas į prostatą, todėl vystosi lėtinis prostatos uždegimas. Tokiems ligoniams skiriamas chirurginis gydymas.

Prostatito simptomus gali kelti buvusios apatinės stuburo dalies traumos. Ligos diferencinę diagnostiką apsunkina ir psichologinės problemos. Lėtinio prostatito simptomus gali sukelti ir hipogonadizmas, kurį išgydžius, išnyksta ir urologiniai negalavimai.

Taigi yra labai daug ligų, kurios gali imituoti lėtinį prostatitą, todėl diferencinei diagnostikai skiriama labai svarbi vieta. Noriu pabrėžti, kad lėtinis prostatitas – nėra vien urologinė, tai heterogeninė liga.

Kokie yra pagrindiniai ligos simptomai? Ar būna netipinių simptomų?

Bene dažniausiai įvardijamas lėtinio dubens skausmo sindromo simptomas ir yra mažojo dubens skausmas. Jis gali būti labai įvairus. Vyrai gali skųstis skausmu pilvo apačioje, kirkšnyse, sėklidėse. Gali varginti anorektaliniai skausmai, todėl būtinas proktologinis (digitalinis rektalinis) tyrimas.

Kitas tipinis simptomas yra šlapinimosi sutrikimai. Jie taip pat būna ne vien dėl prostatito, bet ir kitų ligų, streso, įvairių šlapimo pūslės problemų. Tai irgi svarbu atskirti.

Trečias simptomas – lytiniai sutrikimai. Svarbu paminėti, kad sergant lėtiniu prostatitu nebūtinai visi simptomai turi pasireikšti. Kartais vargina bene visi galimi simptomai, tačiau būna situacijų, kai vyras skundžiasi tik kokiu nors vienu negalavimu, tarkime, erekcijos sutrikimu. Mokslinių tyrimų duomenimis, sergant lėtiniu prostatitu erekcijos sutrikimai pasireiškia 30 proc., o kai kurie autoriai nurodo net iki 45 proc. ligonių. Savo praktikoje stebiu, kad apie 30 proc. lėtiniu prostatitu sergančių vyrų turi erekcijos sutrikimų ir / ar ejakuliacijos problemų (pagreitėjusi ar sulėtėjusi ejakuliacija). Beje, kartais lytinis sutrikimas, nepakankama erekcija būna vienintelis prostatito simptomas, dėl kurio vyras ateina pas urologą. O atlikus visus tyrimus (varpos kraujotakos, hormonų, šlapimo, kitus prostatos tyrimus), paaiškėja, kad vyras serga lėtiniu prostatitu, ir erekcijos sutrikimas yra padarinys.

Ligos diagnostiką sunkina psichologinės problemos, nes vyrai ne visada išdrįsta prabilti apie lytinius sutrikimus, erekcijos problemas. Beje, nėra iki galo aišku, ar psichologinės problemos yra lėtinio prostatito padarinys ar, atvirkščiai – jos paskatina, išprovokuoja ligos vystymąsi, imituoja prostatito simptomus, skausmus.

Taigi simptomai gali būti labai išreikšti, o gali vyrauti tik vos vienas, todėl svarbu juos įvertinti, diferencijuoti.

Kaip klasifikuojamas lėtinis prostatitas?

Pagal Tarptautinę prostatito klasifikaciją (angl. Internacional Prostatitis Collaborative Network) prostatitas skirstomas į 4 kategorijas:

1) ūminį bakterinį prostatitą;

2) lėtinį bakterinį prostatitą;

3a) lėtinį uždegiminį prostatitą;

3b) lėtinį neuždegiminį prostatitą;

4) nesimptominį prostatitą.

Šiuo metu kuriama ir tobulinama nauja klasifikacijos sistema UPOINT, kuri ligą skirsto pagal ją sukėlusią problemą. Pirmosios UPOINT raidės, abreviatūra, ir nurodo konkrečias sritis, dėl kurių gali išsivystyti prostatitas. Taigi raidė U reiškia šlapinimosi problemas, t. y. urologines (angl. Urinary), P – psichologines (angl. Psychosocial), O – organų patologijas (angl. Organ Specific), I – infekcijas (angl. Infection), N – neurologines (angl. Neurologic / Systemic), T – pilvo raumenų (angl. Tenderness of Skeletal Muscles). Šios klasifikacijos iniciatoriai yra JAV mokslininkai, tačiau prie jos kūrimo prisidėjo viso pasaulio ekspertai. Pavyzdžiui, kinai klasifikaciją siūlo papildyti raide S – seksologinės problemos. Klasifikacija iki galo neužbaigta, tačiau parodo, koks platus patologijų spektras gali sukelti lėtinio dubens skausmo sindromą.

Kokie tyrimai, siekiant laiku nustatyti ligą, yra būtini?

Dažniausias lėtinio prostatito variantas yra 2 kategorija – lėtinis uždegiminis bakterinis prostatitas, kai tiriant prostatos sekretą randama daug leukocitų. Kaip minėjau, visada būtina atlikti digitalinį rektalinį tyrimą. Be abejo, vien šiuo tyrimu prostatito diagnozuoti negalima, bet patyrusiam urologui jis yra labai informatyvus. Taip pat būtina ištirti prostatos sekretą. Kadaise buvo siūloma net durti prostatą adata ir taip imti sekreto, bet toks drastiškas būdas nepasiteisino. Šiuo metu naudojamas klasikinis tyrimo metodas Meares-Stamey arba 4 stiklinių mėginys. Savo praktikoje dažniausiai atlieku 2 stiklinių mėginį. Prieš tyrimą pacientas turi būti mėnesį nevartojęs antibiotikų ir 2 dienas neturėjęs ejakuliacijos. Tyrimas atliekamas taip: pirmas šlapimo mėginys paimamas prieš apžiūrą, antras – po to, kai apie 1 min. prostata yra masažuojama pirštu per tiesiąją žarną. Antras mėginys dažniausiai parodo padidėjusi leukocitų kiekį, t. y. uždegimą.

Nustačius uždegimą, būtina išsiaiškinti, kas jį sukėlė. Atliekamas prostatos sekreto ar šlapimo po prostatos masažo ar spermos mikrobiologinis tyrimas, pasėlis. Nustatyti prostatos uždegimo sukėlėją tikrai nėra paprasta. Reikia įvertinti, ar mikrobai, rasti prostatoje, yra patogeniški ar atsitiktiniai saprofitai, kurie gyvena šlaplės gale ir kažkokiu būdu pateko į tiriamą mėginį.

Noriu pabrėžti, kad prostatos sukėlėjas yra pakitęs ir dažniausiai nėra tas, kurį nustatydavome prieš porą dešimtmečių. Anksčiau dažniausiai vyravo stafilokokai, šiandien – enterokokai, Escherichia coli. Taip pat kinta ir enterokokai, ir mikroorganizmai, kurie tampa vis atsparesni antibiotikams.

Kaip minėjau, lėtinio prostatito diagnostika gali būti sudėtinga, neužtenka echoskopinio prostatos ištyrimo, gali užtrukti ir dažnai vienu tyrimu neapsieinama. Tą patį 2 stiklinių mėginį gali tekti atlikti su kelių dienų pertrauka kelis kartus, ir neretai tik po antro karto gali pavykti nustatyti uždegimą ir jo sukėlėjus. Ypač tai aktualu diagnozuojant 3 kategorijos prostatitą, kai po pirmojo 2 stiklinių mėginio uždegiminių rodmenų nustatyti nepavyksta.

Taigi 3 kategorijos prostatitą – lėtinį uždegiminį ar neuždegiminį – diagnozuoti dar sudėtingiau. 3a kategorija – kai sukėlėjo nerandama, tačiau pacientą vargina skausmas ir diskomfortas dubens srityje, ir yra uždegiminiai prostatos pakitimai. 3b kategorija – kai nerandama nei sukėlėjo, nei uždegimo, tačiau yra diskomfortas ir skausmas. Yra įvairių teorijų dėl šios kategorijos prostatito priežasčių. Kai kurie mokslininkai sako, kad galbūt šiuolaikinis medicinos mokslas paprasčiausiai dar nežino ir neatpažįsta tų bakterijų ar kitų patogenų, kurie sukelia prostatos uždegimą. Manoma, kad liga gali vystytis dėl autoimuninių reakcijų, nes kartais nustatomas padidėję citokinų kiekis. Pasitaiko atvejų, kai lėtinį uždegiminį prostatitą sukelia grybelis, pavyzdžiui, Candida. Tokiu atveju paskirti antibiotikai visiškai neveikia ligos. Todėl būtini mikrobiologiniai tyrimai. Teoriškai rašoma, kad lėtinį prostatitą gali sukelti ir virusas, nors savo praktikoje jo niekada nebuvau nustatęs. Kita vertus, teko gydyti pacientą, kuriam lėtinio prostatito priežasties nustatyti nepavyko, tačiau buvo diagnozuota Herpes infekcija. Paskyrus gydymą nuo šios infekcijos, susilpnėjo ir prostatito simptomai. Negalima atmesti ir psichologinių problemų.

3b kategorijos lėtinis prostatitas nustatomas, kai ligos simptomai išsivysto dėl įvairių kitų, ne būtinai su prostata susijusių, ligų. Apie tai jau kalbėjau anksčiau, pažymėdamas diferencinės ligos diagnostikos svarbą. Taip pat šios kategorijos prostatitas dažniau vargina vyrus, kurie jau yra sirgę prostatos ligomis, kurių prostata yra sukietėjusi, surandėjusi, matomi prostatos echoskopiniai pakitimai.

4 kategorijos besimptomis prostatitas dažniausiai nustatomas atsitiktinai, pavyzdžiui, kai vyrai tiriami dėl nevaisingumo, kai nejuda spermatozoidai. Atlikus tyrimus išsiaiškinama, kad to priežastis yra uždegiminis prostatos sekretas, t. y. lėtinis prostatitas, kurio padarinys – nevaisingumas dėl astenospermijos (mažo spermatozoidų judrumo). Išgydžius prostatitą, pagerėja ir spermograma, ir vyro nevaisingumo problema būna išspęsta.

Koks yra šiuolaikinis lėtinio prostatito gydymas? Kaip jis kinta atsižvelgiant į ligos kategorijas?

Dažniausiai pagrindinis gydymo metodas yra antibakterinė terapija. Lėtiniam prostatitui gydyti vartojami plataus spektro antibiotikai, kurie veikia daugumą mikroorganizmų, galinčių sukelti ligą. Gydymas trunka ilgai, mažiausiai 4–6 savaites. Taip yra todėl, kad nustatyti sukėlėją yra sudėtinga, o antibakteriniai vaistai sunkiai prasiskverbia į prostatos audinį. Lėtinio prostatito gydymui padeda ir taikomas prostatos masažas. Atliekamas pagal indikacijas ir tinkamai, jis pagreitina prostatos sveikimą.

Gydymas parenkamas individualiai ir atsižvelgiant į ligos kategorijas. 2 kategorijos (lėtinis bakterinis) prostatitas gydomas antibiotikais. Pirmo pasirinkimo vaistai yra florochinolonai. Tačiau metams bėgant šie vaistai tampa veiksmingi vis mažesniam ligonių skaičiui, nes ligą sukėlę mikrobai tampa jiems atsparūs. Prieš 20 metų šie vaistai būdavo veiksmingi bene 90 proc. atvejų, šiandien – tik 50 proc. Todėl vėlgi pažymiu, kad būtina atlikti mikrobiologinį tyrimą ir atrasti labiausiai sukėlėją veikiančius vaistus. Šiandien yra naujos kartos florochinolonų, kurie su krauju patenka į prostatą ir veiksmingai gydo uždegimą. Noriu pažymėti, kad enterokokas yra artimai susijęs su Candina, todėl neveikiant Candida, nepavyks nuslopinti ir enterokokų bei išgydyti prostatito. Todėl indikuotinas sudėtinis gydymas. Jau minėjau, kad gydymas ilgas, gali tęstis ir 6 savaites, ir su pertraukomis 3 mėnesius. Gydydami prostatitą, turime išsiaiškinti, ar yra skausmo, psichologinių problemų. Esant pastarosioms, skiriama antidepresantų.

Sunkiausiai gydomas yra 3b kategorijos prostatitas. Po šia liga gali slėptis ir hipogonadizmas, ir intersticinis cistinas, ir kitos retesnės ligos ar patologijos. Svarbu nepradėti iš karto skirti antibiotikų, kol nėra tikrai nustatyta, kad yra uždegiminis prostatitas. Be abejo, ūminio ar poūmio prostatito atveju antibiotikų skiriama iš karto, nelaukiant mikrobiologinių tyrimų rezultatų, nes ligonio būklė būna sunki, varginanti. Vėliau, sulaukus tyrimų rezultatų, esant reikalui gydymas turėtų būti koreguojamas.

Kokie yra ūminio ir lėtinio prostatito ypatumai?

Ūminė priešinės liaukos infekcija pasireiškia ūminiais šlapimo takų infekcijos simptomais: dažnu šlapinimusi, karščiavimu, skausmu. Bakteriuriją ir piuriją sukelia įprastiniai uropatogenai, dažniausiai Escherichia coli. Ūminį bakterinį prostatitą lengva atpažinti, jei pacientas šeimos gydytojui, be bendrų negalavimų, pasiskundžia ir diskomfortu pilvo apačioje. Jei liga pradedama gydyti laiku ir tinkamai, ji be vargo išgydoma. Blogai gydomas ar neišgydytas ūminis prostatitas tampa lėtiniu, kurį gydyti daug sudėtingiau.

Ūminio prostatito išsivystymą dažniausiai nulemia keletas veiksnių: vyras sušąla, būna pavartojęs alkoholio, dėl to susilpnėja imunitetas ir infekcija patenka į prostatą. Kaip infekcija patenka į prostatą, yra įvairių teorijų: per šlapimo kanalą, per limfą ar kitais keliais. Jeigu organizmas stiprus, dažniausiai prostata su infekcija susidoroja, ir jokio uždegimo neišsivysto. Kai imunitetas nusilpęs, prostata tampa labiau pažeidžiama, infekcija joje suveša ir sukelia stiprų uždegimą.

Lėtinio prostatito simptomus jau vardijau. Nuo ūminio jis skiriasi ne tokiais stipriais, dažniau maudžiančiais skausmais. Be to, esant lėtiniam prostatitui, skausmo sindromo gali visai nebūti.

Ar įmanoma profilaktika?

Prostatos ligų profilaktika – tai tie patys veiksniai, kurie tinka norint išvengti bet kokios kitos ligos, kitaip sakant, kuo ilgiau išlikti sveikam. Svarbiausias aspektas – sveikas gyvenimo būdas, kuris apima daug sričių (fizinis aktyvumas, subalansuota mityba, žalingų įpročių atsisakymas, streso vengimas, kt.). Taigi norint turėti sveiką prostatą, tinka viskas, ką apie ligų profilaktiką kalba kardiologai, dietologai. Tiesa, yra ir vienas momentas, kurį pabrėžia urologai, – tai reguliarus, saugus lytinis gyvenimas. Ilgesnis susilaikymas, ypač lėtinio prostatito atvejais, gali sukelti paūmėjimus.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja


Viena mintis apie “Lėtinio dubens skausmo sindromas: praktiniai diagnostikos ir gydymo aspektai

  1. Hi there, after reading this remarkable paragraph i am too happy to share my know-how here with mates.|

Parašykite komentarą

El. pašto adresas nebus skelbiamas.