Įvadas

Osteoartritas yra pati dažniausia sąnarių liga pasaulyje. Ja serga 11 proc. suaugusiųjų (1, 2). Ši liga yra pagrindinė vyresnio amžiaus pacientų neįgalumo priežastis. Osteoartritu dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės, asmenys, patyrę sąnario traumą, nutukę. Taip pat svarbi yra genetinė predispozicija ir anatominiai veiksniai (pvz., sąnario forma). Pastebėta, kad moterims dažniau pasireiškia plaštakų ir kelių sąnarių osteoartritas (3).

Kadangi gerėjant sveikatos priežiūrai žmonių gyvenimo trukmė nuolat ilgėja, osteoartrito paplitimas taip pat didėja. Tai lėtinė, nuolat progresuojanti liga, sukelianti skausmą ir mažinanti kasdienį aktyvumą bei gyvenimo kokybę. Dėl šių priežasčių reikalingas saugus ir efektyvus gydymas, kurį būtų galima tęsti ilgą laiką.

Osteoartrito gydymas skirstomas į farmakologinį, nefarmakologinį ir chirurginį. Farmakologinis gydymas taikomas praktiškai visiems pacientams, patiriantiems osteoartrito sukeltą skausmą, dažnai vaistai vartojami ilgą laiką, todėl svarbus jų saugumas. Viena dažnai skiriamų vaistų grupių – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), kurių pagrindinis nepageidaujamas poveikis yra susijęs su virškinimo trakto pažeidimu. Neseniai atlikta aceklofenako tyrimų sisteminė apžvalga parodė, kad šis vaistas taip pat efektyviai kaip ir kiti NVNU mažino skausmą, tačiau efektyviau nei kiti NVNU pagerino sąnario funkciją, sukėlė mažiau nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių (9).

Sąnario struktūrų pokyčiai sergant osteoartritu

Sergant osteoartritu, pažeidžiami įvairūs sąnario audiniai. Tai priklauso nuo ligą paskatinusio veiksnio. Osteoartritas palaipsniui progresuoja, pažeidimas apima visą sąnarį. Ne visada lengva nustatyti, kuris audinys pažeistas pirmiausia, išskyrus potrauminio osteoartrito atveju, kai įvyksta ūmus pagrindinių audinių komponentų pažeidimas, pavyzdžiui, raiščio plyšimas (3). Osteoartritas diagnozuojamas atliekant radiologinius tyrimus. Atlikus rentgenologinį tyrimą, galima stebėti kremzlės netekimo požymius, sąnarinio tarpo susiaurėjimą ir kaulo pakitimus – subchondrinę sklerozę, cistas, osteofitus, tačiau per menkai įvertinami minkštieji sąnario audiniai. Rentgenu stebimi pakitimai rodo, kad osteoartritas jau yra pažengęs (3). Atliekant magnetinio rezonanso tyrimą, patologinius pokyčius galima pastebėti anksčiau ir įvertinti kremzlės matrikso pakitimus, sinoviito požymius, kaulų čiulpų pažeidimus ir degeneracinius pokyčius minkštųjų audinių struktūrose – raiščiuose, kelio meniskuose (3).

Anksčiausi patologiniai pakitimai sergant osteoartritu stebimi sąnario kremzlės paviršiuje. Dėl kolageno tinklo netekimo hidrofiliniai proteoglikanai traukia vandenį ir plečiasi, todėl kremzlė paburksta. Vystantis osteoartritui, chondrocitai proliferuoja ir formuoja grupeles (3). Ligai progresuojant, uždegiminiai citokinai ir matrikso baltymų fragmentai skatina proteazių gamybą, dėl to vyksta matrikso degradacija ir netekimas (3). Kai matriksas yra reikšmingai suardomas, stebima chondrocitų žūtis.

Dėl padidėjusios kolageno gamybos ir nepakankamos mineralizacijos išsivysto subchondrinio kaulo sklerozė (3). Sąnario kraštuose formuojasi osteofitai – dažnai sausgyslių ar raiščių prisitvirtinimo vietose. Vėlesnėse ligos stadijose kauluose išsivysto cistų. Kaulų čiulpų pažeidimas dažniausia stebimas tose vietose, kurioms tenka didžiausias mechaninis krūvis ir kuriose labiausiai sumažėja kremzlės kiekis.

Dažnai sergant osteoatritu nustatomas įvairaus laipsnio sinovijos uždegimas ir / ar sinovijos hipertrofija (3). Sinoviitas stiprina skausmą ir ligos progresavimą. Sinovijos uždegimo patogenezėje dalyvauja įvairūs citokinai ir chemokinai, kurie sukelia sąnario pažeidimus (3). Uždegiminiai mediatoriai skatina proteolizinių fermentų, atsakingų už ekstraląstelinio matrikso degradaciją, gamybą.

Sergant osteoartritu, vyksta minkštųjų sąnario komponentų – raiščių, sąnarinės kapsulės, kelio meniskų – ekstraląstelinio matrikso pažeidimas ir ląstelių žuvimas. Dėl degeneracinių procesų vyresnio amžiaus pacientams stebimas raiščių ir meniskų plyšimas (3). Kai kurie tyrimai teigia, kad plyšę meniskai gali būti uždegiminių mediatorių šaltinis. Sergant osteoartritu, taip pat gali būti pažeisti ir raumenys bei nervai, o tai sukelia silpnumą ir skausmą.

Osteoartrito gydymo rekomendacijos

Osteoartrito gydymas skirstomas į farmakologinį, nefarmakologinį ir chirurginį (2, 4, 5).

Nefarmakologinį gydymą sudaro pacientų mokymas, svorio korekcija, žalingų mechaninių veiksnių šalinimas, fizinis aktyvumas, gyvenimo būdo keitimas, akupunktūra, balneoterapija, gydymas elektrine stimuliacija ar ultragarsu (2, 4).

Farmakologiniam gydymui rekomenduojamas acetaminofenas, vietinio ir sisteminio poveikio NVNU, intrasąnarinės gliukokortikoidų injekcijos, glukozaminas, intrasąnarinės hialurono rūgšties injekcijos, vietinio ir sisteminio poveikio opioidai, duloksetinas, chondroitinas, kapsaicinas, diacereinas (4, 5).

Chirurginis gydymas taikomas esant sunkiam osteoartritui, kai pacientas jaučia stiprų skausmą, yra ryškus sąnario funkcijos sutrikimas, o kiti gydymo būdai nėra efektyvūs (5).

Aceklofenako poveikis

NVNU yra vieni pagrindinių medikamentų, skiriamų osteoartritui gydyti. Kadangi osteoartritas yra lėtinė, progresuojanti liga, vaistus reikia vartoti ilgą laiką, todėl bijomasi nepageidaujamų jų reiškinių. Siekiama, kad gydymas būtų ne tik efektyvus, bet ir saugus. Viena pagrindinių ilgalaikio NVNU vartojimo nepageidaujamų reakcijų yra virškinimo trakto pažeidimas. Siekiant sumažinti šią riziką, siūloma skirti geriau toleruojamų NVNU.

Aceklofenakas yra NVNU, pasižymintis priešuždegiminiu ir analgeziniu poveikiu. Manoma, kad jo poveikio mechanizmas yra paremtas prostaglandinų sintezės slopinimu. Šio vaisto indikacijos yra skausmo ir uždegimo slopinimas osteoartrito, reumatoidinio artrito bei ankilozuojančio spondilito metu (6). Aceklofenakas yra greitai absorbuojamas. Jį galima vartoti su maistu – absorbcijos laipsnio maistas nekeičia. Jo biologinis prieinamumas yra beveik 100 proc. Didžiausia aceklofenako koncentracija plazmoje pasiekiama maždaug po 1,25–3 val. (6). Šis vaistas gerai jungiasi prie plazmos baltymų (>99,7 proc.). Jis prasiskverbia į sinovijos skystį, kuriame koncentracija siekia maždaug 60 proc. koncentracijos plazmoje. Apie 2/3 suvartotos dozės išsiskiria su šlapimu, daugiausia konjuguotų hidroksimetabolitų forma, o 1 proc. vienkartinės išgertos dozės išsiskiria nepakitęs (6). Vyresnio amžiaus pacientams ir asmenims, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimu, kliniškai reikšmingų farmakokinetikos skirtumų, pavartojus vienkartinę dozę, nenustatyta (6). Galimas aceklofenako eliminacijos sulėtėjimas pacientams, kuriems sutrikusi kepenų funkcija, tačiau tyrimais nenustatyta farmakokinetinių parametrų skirtumo tarp asmenų, sergančių lengva ir vidutinio sunkumo kepenų ciroze, ir sveikų asmenų (6).

Klinikiniai tyrimai rodo, kad aceklofenakas yra efektyvus gydant osteoartritą ir yra gerai toleruojamas. 2006 metais publikuoti klinikinio tyrimo, kuriame beveik 250 pacientų, sergančių osteoartritu, vartojo 100 mg aceklofenaką 2 k./d. arba 75 mg diklofenaką 2 k./d., rezultatai. Tyrimas parodė, kad Western Ontario MacMaster (WOMAC) balas buvo reikšmingai didesnis, o sąnarių jautrumas reikšmingai mažesnis tarp pacientų, vartojusių aceklofenaką, palyginti su tais, kurie vartojo diklofenaką (7). Aceklofenakas sukėlė reikšmingai mažiau virškinimo trakto nepageidaujamų reakcijų (diskomfortas epigastrio srityje, dispepsija, pilvo skausmas), palyginti su diklofenaku. Pacientai, gydyti aceklofenaku, dažniau laikėsi vaisto vartojimo rekomendacijų, palyginti su tiriamaisiais, vartojusiais diklofenaką (7). Tiek gydytojai, tiek pacientai teigė, kad bendras aceklofenako veiksmingumas gydant osteoartritą yra reikšmingai geresnis nei diklofenako.

Vėliau atliktas klinikinis tyrimas, kuriame tirtas aceklofenako saugumas gydant kelio osteoartritą, pateikė panašius rezultatus (8). Šio tyrimo metu 591 pacientas buvo gydytas 100 mg aceklofenaku 2 k./d. arba 50 mg ibuprofenu 3 k./d. Virškinimo trakto nepageidaujami reiškiniai (dispepsija, pilvo skausmas) reikšmingai rečiau stebėti pacientams, gydytiems aceklofenaku, palyginti su diklofenaką vartojusiais tiriamaisiais (8). Dėl nepageidaujamų reiškinių gydytojo konsultacijos rečiau prireikė aceklofenaku gydytiems pacientams (8).

2017 metais mokslinėje literatūroje publikuota metaanalizė apie aceklofenako ir kitų NVNU efektyvumo ir saugumo skirtumus gydant osteoartritą (9). Į šią metaanalizę įtraukti 9 atsitiktinės imties klinikiniai tyrimai, kuriuose vertintas skausmo stiprumas, sąnario funkcija ir nepageidaujami reiškiniai vartojant aceklofenaką ir kitus NVNU. 7 klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo 761 tiriamasis, gydytas aceklofenaku, ir 758 tiriamieji, gydyti kitu NVNU, tyrė vaistų poveikį mažinant skausmą kelio sąnario osteoartrito metu (9). Reikšmingo skirtumo tarp aceklofenako ir kitų NVNU nebuvo nustatyta, tačiau aceklofenakas, palyginti su  acetaminofenu, veiksmingiau sumažino skausmą – 0,8 cm skirtumas pagal VAS. 8 klinikiniai tyrimai tyrė kelio sąnario funkciją (9). Šiuose tyrimuose iš viso dalyvavo 809 pacientai, gydyti aceklofenaku, ir 900 pacientų – kitais NVNU. Aceklofenakas efektyviau pagerino sąnario funkciją nei kiti NVNU – 0,67 cm skirtumas pagal VAS. 7 klinikiniai tyrimai vertino aceklofenako saugumą (9). Apibendrinus šių tyrimų rezultatus paaiškėjo, kad 1 039 pacientams, vartojusiems aceklofenaką, stebėtos 205 nepageidaujamus reakcijos, o 1 032 pacientams, gydytiems kitais NVNU, užregistruotas 341 nepageidaujamas reiškinys. Nepageidaujamų reakcijų dažnis nesiskyrė tarp aceklofenaką vartojusių tiriamųjų ir NVNU gydytų tiriamųjų grupių, tačiau pacientai 31 proc. rečiau patyrė nepageidaujamus virškinimo trakto reiškinius vartodami aceklofenaką nei kitus NVNU. Nors reikšmingo skirtumo mažinant skausmą tarp aceklofenako ir kitų NVNU nenustatyta, tačiau aceklofenakas efektyviau nei kiti NVNU pagerina sąnario funkciją (1 pav.) (9). Aceklofenakas sukelia mažiau nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių nei kiti NVNU (2 pav.).

1 pav. Aceklofenako ir kitų NVNU poveikis sąnario funkcijai (9)

2 pav. Aceklofenako poveikis virškinimo traktui, palyginti su kitais NVNU (9)

Apibendrinimas

Osteoartritas yra dažniausia vyresnio amžiaus žmonių sąnarių liga. Sergant šia liga, stebimas įvairių sąnario elementų pažeidimas. Liga palaipsniui progresuoja, pažeidimas apima visą sąnarį. Osteoartritui gydyti yra skiriamos farmakologinės ir nefarmakologinės priemonės, o ligai pažengus – chirurginis gydymas. Farmakologinis gydymas skiriamas ilgą laiką. Vieni pagrindinių medikamentų yra NVNU. Ilgai vartojant šios grupės medikamentus, didėja virškinimo trakto nepageidaujamų reiškinių. Vienas NVNU yra aceklofenakas, kurio efektyvumas ir saugumas gydant osteoartritą yra įrodytas klinikiniais tyrimais. Šis vaistas sergantiesiems osteoartritu veiksmingai sumažina skausmą, pagerina sąnario funkciją. Aceklofenakas rečiau nei kiti NVNU sukelia nepageidaujamus virškinimo trakto simptomus, todėl yra tinkamas vartoti ilgą laiką.

LITERATŪRA

1. Arden N, Nevitt MC. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(1):3-25.
2. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(7):1125-35.
3. Loeser RF. Pathogenesis of osteoarthritis. Availbale from URL: https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/pathogenesis-of-osteoarthritis?source=search_result&search=osteoarthritis%20pathogenesis&selectedTitle=1~150 (žr. 2017-01-18).
4. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-88.
5. Rillo O, Riera H, Acosta C, et al. PANLAR Consensus Recommendations for the Management in Osteoarthritis of Hand, Hip, and Knee. J Clin Rheumatol. 2016;22(7):345-54.
6. Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba. Vaistų registracija. Paieška vaistų registre. Available at URL: https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications (žr. 2017-05-20).
7. Pareek A1, Chandanwale AS, Oak J, Jain UK, Kapoor S. Efficacy and safety of aceclofenac in the treatment of osteoarthritis: a randomized double-blind comparative clinical trial versus diclofenac – an Indian experience. Curr Med Res Opin. 2006;22(5):977-88.
8. Pareek A, Chandurkar N. Comparison of gastrointestinal safety and tolerability of aceclofenac with diclofenac: a multicenter, randomized, double-blind study in patients with knee osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2013;29(7):849-59.
9. Patel PB, Patel TK. Efficacy and safety of aceclofenac in osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Rheumatol. 2017;4(1):11-18.

Straipsnio paveiksliukus galite rasti leidinyje „Internistas“ Nr.5, 2017 m.