Ligos » Tirotoksikozė (Hipertirozė)


Hipertirozė – tai būklė, kai skydliaukė sintezuoja ir išskiria į kraujotaką didesnį nei normalus kiekį tiroidinių hormonų ir sukelia šiai būklei būdingus simptomus.Dažniausia priežastis yra Graves' Bazedovo liga (60-80%) 

Dažnis: hipertirozės dažnis gyventojų tarpe siekia apie 0,5%. Vyresniems asmenims hipertirozė sutinkama dažniau. Moterims pasireiškia kelis kartus dažniau nei vyrams (5:1).

Hipertirozę dažniausiai sukelia Grave‘s-Bazedovo liga (60-90%). Tai autoimuninės kilmės liga. Dėl nežinomų priežasčių organizme pradedami sintezuoti skydliaukę stimuliuojantys antikūnai, kurie jungiasi prie hormoną jungiančių receptorių, esančių skydliaukėje. Antikūnai juos aktyvina ir skątina prijungti daugiau skydliaukę stimuliuojančių hormonų, t.y. skydliaukė nesugeba fiziologiškai reaguoti į normaliomis sąlygomis hipofizės išskiriamo tirotropinio hormono koncentraciją kraujyje. Dėl šios priežasties skydliaukė išskiria daugiau laisvo tiroksino ir trijodtironino hormonų (3).

Dažniausiai liga būna sisteminio pobūdžio: pažeidžiamos kelios organizmo sistemos, dėl kurių atsiranda bendrinių ligos simptomų. Dalis pacientų mažiau junta sisteminio pobūdžio negalavimus, nes jiems labiau pasireiškia vienos sistemos pažeidimo požymiai, pvz., organizmo jungiamojo audinio pakitimai: Graves oftalmopatija ar dermopatija ir kt. Kitos hipertirozės priežastys:

Tiroiditai - poūmio tiroidito tirotoksinė fazė;

Toksinės adenomos (unifokalinis ar multifokalinis gūžys). Rečiau funkcijonuojanti skydliaukės karcinoma

TTH sekretuojantis hipofizės tumoras ar hipofizės atsparumas skydliaukės hormonams. 

Kitos priežastys: amiodarono/jodo vartojimas; jatrogeninės dėl egzogeninio skydliaukės hormonų vartojimo.

Klinikiniai simptomai ir požymiai:

  • Graefe simptomas: paprašius nukreipti žvilgsnį žemyn, viršutinis vokas atsilieka, tarp jo ir rainelės išlieka balta skleros juostelė
  • Stellwag simptomas – retas mirkčiojimas
  • Dalrymple-Basedow simptomas – išsiplėtęs vokų plyšys: virš rainelės ir po ja matyti skleros juostelės
  • Möbius simptomas – sutrikusi akių konvergencija: akys nepajėgia sukoncentruoti žvilgsnio į artimą daiktą (pvz., nosį), todėl akis grįžta į lateralinę pusę
  • pasireiškia nervingumas, emocinis labilumas, prakaitavimas, pasunkėjęs bendravimas su aplinkiniais, kartais depresija, vaikams – pablogėjęs mokymasis, suaugusiems - sumažėjęs darbingumas, padidėjęs apetitas, svorio mažėjimas, aktyvi peristaltika, dažni viduriai, viduriavimas (retai).
  • Apžiūros metu stebimas rankų tremoras, greiti refleksai. Kartais stebima ginekomastija (dėl pagreitėjusio androgenų periferijoje virtimo į estrogenus).
  • Galima pastebeti guzi; apciuopti mazga(us)
  • Oda šilta, drėgna, švelni, nagų pakitimai (onikolizė) nurodo ilgą trukmę;
  • Tachikardija (svarbiausias simptomas), kartais - virpamoji prieširdžių aritmija, ekstrasistolija, širdies nepakankamumas (kai ilga trukmė), sustiprintas pirmas tonas, ūžesiai (tirotoksinė širdis).
  • Raumenų silpnumas ir atrofija (tirotoksinė miopatija), retai-praeinantis tirotoksinis paralyžius.
  • Vaisingumo sutrikimai, vyrams potencijos sutrikimai, oligospermija.
  • Galimi kepenų fermentų sutrikimai. 
  • Tirotoksikozė skatina osteoporozę - kartais stebima hiperkalcemija.

Diagnostika: remiasi klinikiniais bei hormonų tyrimų pakitimais:

Skydliaukės funkcija įvertinama nustačius tirotropinio hormono (TTH) ir laisvo tiroksino (FT4) koncentraciją kraujo serume: laisvo tiroksino kiekis kraujo serume padidėja iki 15,44–77,22 (vidutiniškai 46,3) pmol/l (norma – 9,0–23,2 pmol/l), tirotropinio hormono kiekis kraujo serume yra mažas: <0,15 mU/l (norma – 0,4–4,2 mU/l). Hormonų tyrimo normos gali skirtis priklausomai nuo to, kokios naudojamo aparato normos ribos nustatytos toje gydymo įstaigoje esančioje laboratorijoje. TTH kiekis kraujo serume yra jautriausias indikatorius hipertireozei nustatyti. Kiti hormoniniai tyrimai (FT4, T4, T3) naudojami kaip pagalbiniai ligos eigai ir paciento būklei vertinti.

Tiroidstimuliuojantis hormonas (TSH, tirotropinas) užslopintas (2 proc. vyresnio amžiaus eutirozėje esančių asmenų TSH gali būti užslopintas ir be hipertirozės).

Sonografija padeda įvertinti skydliaukės audinio struktūrinius pakitimus.

EKG - ritmo sutrikimai.

Diferencinė diagnostika: diferencijuoti su

  • Poūmiu granuliomatoziniu (De Kerveno) tiroiditu,
  • Poūmiu limfocitiniu tiroiditu (poūmis ponėštuminis tiroiditas),
  • Lėtinis limfocitiniu (Hašimoto) tiroiditu (retai)
  • Ūmine psichoze (1/3 atvejų padidėja T4 ir T3, kurie po 2-3 sav. normalizuojasi savaime. Manoma, kad tai atsitinka dėl TSH sekrecijos padidėjimo.
  •  Kitos kilmės sunkūs susirgimai (1 proc. stebima laikinas T4 padidėjimas) 

20 proc. pagyvenusių asmenų ligos pasireiškimui būdinga tai, kad nestebima skydliaukės padidėjimo, dažniau pasitaiko aritmijos, rečiau oftalmopatijos klinika.

Skydliaukės aspiracinė biopsija daroma esant neaiškiai diagnozei diferencijuojant Graves ligą su lėtiniu autoimuniniu tiroiditu.

Tirostatikai

Manoma kad tirostatikai slopina tiroperoksidazės veiklą skydliaukėje. To pasekoje blokuojamas jodo prisijungimas prie tiroglobulino ir tetra-jodtironino (T4) susidarymas. Propylthiouracilum taip pat veikia ne skydliaukeje. Jis blokuoja T4 (mazai aktyvus) virsmą tri-jodtironinu (T3).

Kadangi skydliaukeje dažnai būna sukaupta nemažos skydliaukės hormono atsargos, klinikinis gydymo tirostatikais efektas gali pasireikšti tik po savaičių. Todel būtina titruoti šių vaistų doze remiantis kraujo tyrimų rezultatais. Toks titravimas yra sudėtingas, todėl kartais taikoma užblokavimo ir substitucijos taktika. Jos esmė yra ta, kad pirmiausia pakankamai didelėmis tirostatikų dozėmis yra užblokuojama skydliaukės hormonų gamyba. Pacientui dirbtinai sukeliama absoliuti hipotirozė ir tada pradedama taikyti substitucinę terapija skydliaukės hormonais.

Pagrindinis gydymo radioaktyviu jodu gydymo trūkumas yra tai jog šio gydymo pasekoje gaunama  hipotirozinė buklė (78% sergančių Graves tirotoksikoze; 40% sergančių toksine multimazgine struma ar mazgine toksine adenoma) kuri visą likusį gyvenimą turi būt gydoma substitucine skydliaukės hormonų terapija.

Berglund J, Christensen SB, Dymling JF, Hallengren B (May 1991). "The incidence of recurrence and hypothyroidism following treatment with antithyroid drugs, surgery or radioiodine in all patients with thyrotoxicosis in Malmö during the period 1970-1974". Journal of Internal Medicine 229 (5): 435–42.

Beta adrenoblokatoriai Šie vaistai skiriami norint greitai pašalinti kardialinius simptomus, būdingus hipertirozei (tachikardija, palpitacija, tremoras, nerimastinguma) ypač tireotoksinių krizių metu.

Nedidelį poveikį skydliaukės hormonų gamybai turi Propranololum, kuri apsprendžia skirtingi šio vaisto izomerai. L-propranololis blokuoja beta receptorius ir to pasekoje gydomi hipertirozės simptomai: tremoras, palpitacija, nerimastingumas, karščio netoleravimas. D-propranololis blokuoja Tiroksino dejodinazę (T4 virtimą T3 kepenyse). Taip gaunamas minimalus patogenetinio gydymo efektas.

Eber O, Buchinger W, Lindner W, et al. The effect of D-versus L-propranolol in the treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol 1990;32:363-72.

Gliukokortikosteroidai slopina T4 konversiją į T3 kepenyse. Kadangi gliukokortikosteroidai ilgai juos vartojant gali sukelti jatrogeninį kušingo sindromą jie skirtini esant aktyviai endokrininei oftalmopatijai ar esant Tireotoksinei krizei.

Chirurginis gydymas

Taikomas turintiems didelio laipsnio gūžį, esant labai išreikstiems simptomams, kai nėra teigiamo atsako į gydymą vaistais arba po jo buna dažni atkryčiai. Kol kas neprieita prie vienos nuomonės kokios apimties chirurgine intervencija - totalinė tiroidektomija  ar subtotalinė tiroidektomija - geresne. Totalinė tiroidektomija dabar pasaulyje labiau pasirenkama gerybinei multinodalinei eutiroidinei strumai šalinti, nes sukelia nedaug šalutinių reiškinių Subtotalinė tiroidektomija nėra tokia veiksminga ir naudinga, kaip manyta anksčiau, todėl geriau taikyti totalinę tiroidektomiją. 

 

Informacija nepateikiama